MODELE DE MISE EN DEMEURE


Pour obtenir le nom du président et l’adresse complète du siège social de votre compagnie d’assurance,  au  lien du Registraire des Entreprises ci-dessous : http://www.registreentreprises.gouv.qc.ca/fr/consulter/rechercher/instructions_recherche.aspx   vous pouvez rechercher les détails d’une entreprise en inscrivant un nom ou un mot apparenté  à l’entreprise recherchée.






(LIEU ET DATE)


(NOM DU PRÉSIDENT DE VOTRE COMPAGNIE D’ASSURANCE)

Président


(NOM & ADRESSE COMPLÈTE DU SIÈGE SOCIAL DE VOTRE COMPAGNIE D’ASSURANCE) 

Sous toutes réserves

Par courrier recommandé

OBJET : MISE-EN-DEMEURE



(MONSIEUR, OU MADAME,) 


Selon mon contrat numéro (INSCRIVEZ VOTRE NUMÉRO DE CONTRAT)  avec (INSCRIVEZ LE NOM DE VOTRE COMPAGNIE D’ASSURANCE),  je réclame mon droit au remboursement des services rendus par mon/ma  (INSCRIVEZ LA PROFESSION DE VOTRE THÉRAPEUTE SUIVI PAR SON NOM COMPLET TEL QU’INSCRIT SUR LE REÇU) membre en règle sous le numéro de licence (inscrivez le numéro de licence CPMDQ de votre thérapeute) d’un syndicat respectif, le (INSCRIVEZ LE NOM COMPLET DU SYNDICAT TEL QU’INSCRIT SUR LE REÇU EX : SYNDICAT PROFESSIONNEL DES ...)   

 

Or, étant donné qu’il n’y a pas de réglementation gouvernementale dans ce domaine au Québec, je réclame donc mon droit de choisir le thérapeute de mon choix et que vous respectiez les termes et les clauses de mon contrat.

 

Je vous mets donc en demeure de rembourser la somme de  ($XXX.XX) dans un délai de 10 jours ouvrables suivant la réception de la présente mise en demeure.

 

Si vous ne donnez pas suite à ma demande à l’intérieur du délai indiqué, des procédures judiciaires pourront être intentées contre vous, sans autre avis ni délai.

 

 

Veuillez agir en conséquence.

 

 

 

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(VOTRE SIGNATURE)

 

 

(VOTRE NOM, ADRESSE COMPLÈTE)